规培必备临床妙技：中心静脉置管术全攻略之基础常识（1）

作家/风仕

中心静脉置管是临床医师基本功，尤其关于急危重症医学医师，何如精确、减少毁伤进行置管是好多医师的照顾点。

中心静脉主见

1.中心静脉置管：是经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置入，且顶端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。

2.中心静脉压( CVP)：是上、下腔静脉干预右心房处的压力，可通过置入中心静脉导管顺利测量。

3.中心静脉压测定：从静脉将中心静脉导管插入，至高下腔静脉近右心房处。该管可作念为补液和测压用。测中心静脉压时应以腋中线第四肋间为"0"点。时常值为（5～12cmH2O）。

中心静脉置管的指标

1.重症患者飞速通达大静脉通谈，以便多半、快速液体复苏。

2.外周静脉置管困难。

3.输注血管活性药物。

4.胃肠外（静脉）养分养息。

5.化疗、高渗性、刺激性药物养息。

5.中心静脉压等血流能源学监测。

6.遥远输液的患者。

7.血液透析、血浆置换术。

8.其他：摈弃起搏器、静脉造影、介入养息等多样手术。

中心静脉置管的顺应症

1.需要通达静脉通路又不可经外周静脉置管者，有些遥远输液的患者，中心静脉导管可松弛每天穿刺的凄凉。

2.各种休克的液体复苏及轮回短少的患者，尤其是需要监测中心静脉压的患者。

3.需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药物的患者，减少对外周血管的刺激，以免外渗引起局部难过、坏死。

4.需要血流能源学监测的患者。

5.收受完满肠外养分者。

6.多样原因需要血液净化养息的患者。

7.经中心静脉导管摈弃临时或遥远腹黑起搏器。

8.体外轮回下多样心血管手术。

中心静脉置管的禁忌症

1.同侧颈内置管和起搏导线置管，近期摈弃腹黑起搏器电极。

2.穿刺部位静脉血栓或感染。

3.严重凝血功能断绝。

4.大面积烧伤合并感染并高热时，幸免引起败血症。

5.胸部乖张。

6.严重肺气肿剧烈咳嗽者慎用锁骨下静脉穿刺。

7.不对作或躁动患者应赐与适应迂松弛镇痛剂。

8.特地短少的患者慎用。

9.有上腔静脉详细征者，不可由颈内、锁骨下及上肢静脉置管。因为 CVP 因封闭而不可准确响应右房压。

中心静脉置管导管遴荐

当今在ICU当中可使用的导管有好多种。不同型号的导管让临床医师在濒临不同临床情况的时候有更好的遴荐，这些导管的特征有：

长度：短一些的导管不错用来更快速的输液；长一些的导管更适用于PICC置管或者股静脉置管；

直径：粗的导管不错使输液更飞速。当今的体系中，使用F来表明导管直径，一般1 F ＝1/3 mm。

开孔数量：

单腔中心静脉导管：主要用于快速补液，各浆膜腔积液后置管引流，泵入刺激性药物，如血管活性药物等。

细双腔和细三腔中心静脉导管：除用于补液除外，还不错同期进行中心静脉压监测特地他有创血流能源学监测，在多脏衰的患者中比拟适用。

粗双腔和粗三腔中心静脉导管：此类导管内径较粗，不错允许较高的液体流速，临床上主要适用于血液净化养息等需要较高血液或液体流速的情况。因其导管质料偏硬，而锁骨下静脉置管的旅途较为转折，故此类导管容易毁伤以致穿破血管壁，出血风险大。因此不推选此类导管欺诈于锁骨下静脉置管。

关于危重病东谈主开动液体复苏来说，遴荐短的、粗的、单孔的导管是合适的。

中心静脉血管通路类型及遴荐

1.中心静脉血管通路安装为导管顶端定位于中心静脉的导管，当今，临床常用的中心静脉血管通路包括3种：（1）经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置入的中心静脉导管（CVC）。（2）经外周静脉置入的中心静脉导管（PICC）。（3）经颈内静脉或锁骨下静脉的完满植入式静脉输液港（IVAP）。CVC和PICC（无瓣膜、耐高压）均能骄贵重症患者的静脉养息需求，可作为ICU患者留置中心静脉导管的首选，肿瘤患者需要输注刺激性、细胞毒性药物，如化疗、靶向药物等，这类患者常用IVAP。

2.与传统CVC比拟，PICC具有以下上风：（1）通过上肢更安全地插入，幸免气胸。（2）便于由照看主导的血管通路团队置入。（3）在特定患者（如凝血病、病态肥美症、头颈部毁伤）中有临床上风。（4）PICC幸免了CVC穿刺干系的机械性并发症，还镌汰留置时间导管干系并发症发生率。前端启齿无瓣膜PICC可用于监测中心静脉压。（5）耐高压型PICC能骄贵多种养息需求，置管风险小，CLABSI发生率低，适应重症患者使用。

重症患者宜遴荐PICC的情况：（1）凝血功能相当，穿刺出血风险高。（2）病态肥美症。（3）头颈部毁伤。（4）输液陆续时期≥15 d。

3.行增强CT查验时，对打针造影剂导管的抗压性条款较高。当今可遴荐欺诈的静脉打针导管包括以下几种：耐高压静脉留置针（部分型号）、耐高压打针型PICC、耐高压IVAP等。不耐高压的CVC不推选择于增强CT查验

4.重症患者留置中心静脉导管，要衡量风险与获益个体化遴荐。其中锁骨下静脉发生感染和血栓风险最低，但发不悦胸风险更高。关于以行血液透析为指标的CVC置管，首选经股静脉。

中心静脉置管穿刺旅途

穿刺径路以颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉为最常见，也可经颈外静脉、贵要静脉、头静脉、肱静脉（也便是PICC技艺）。

常用穿刺旅途的优曲折：

1.颈内静脉很粗，有大拇指那么粗，且定位明确，周围可作念参考的鲜艳物多，穿刺顺利率高。穿刺点隔离胸膜，发不悦胸之类并发症相对较少。颈内静脉穿刺置管刺激性小、置管时期长，一般置管长度为14～18cm。

2.锁骨下静脉穿刺易于固定和消毒守护，且不易沾污，不影响患者颈部和行动行动。但穿刺难度偏大，操气派险高，易误伤动脉，形成血、气胸，置管长度为12～15cm。

3.股静脉穿刺隔离困难器官，并发症少，安全性较高，但较容易沾污，置管感染发生率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者，置管长度为20～25cm。

中心静脉置管的位置

1.颈内静脉穿刺置管刺激性小、置管时期长，一般置管长度为14～18cm。

2.锁骨下静脉穿刺置管操气派险大，易误伤动脉，形成血、气胸，置管长度为12～15cm。

3.颈外静脉置管顺利率高，并发症少。

4.股静脉穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者，置管长度为20～25cm。

5.中心静脉压与导管的长度及启齿面积无关，而与导管顶端位置关联。导管顶端过浅，中心静脉压偏高，导管顶端过深位于右心房内，中心静脉压偏低。

总之，中心静脉导管应当和遴荐的大的中心静脉长轴平行（颈内静脉或者锁骨下静脉），尽量围聚右心房（接近或摈弃于右心启齿处）。导管不在位不祥加多并发症的发生风险，导管位置过高容易引起血栓，导管位置过低干预右心房不祥引起心律失常，以致引起腹黑穿孔和心包实足。

操作防卫事项

1.血小板减少或其他凝血机制严重断绝者幸免行中心静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部宏大血肿。确有必要者，可尝试从颈外静脉穿刺或穿刺技艺相称熟习者奉行。

2.局部皮肤感染者应另选穿刺部位。血、气胸病东谈主应幸免行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺。

3.为幸免误伤动脉，应在老成穿刺前务必先用细打针针试穿，以详情穿刺的角度与深度，然后再老成进行穿刺。

4.穿刺经由中 ，进针和退针必须是直进直退，不可在深部组织处改变地点，如需要改变穿刺地点必须将针尖退至皮下，以幸免毁伤血管。

5.老成穿刺时的进针深度往往较试穿时为深，主要因穿刺针相对较粗较钝，易将静脉上前推移，以致压瘪，尤其是低血容量的病东谈主。

6.用外衣管针穿刺时，需用彭胀器扩开皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织时无彰着阻力，不然由于套管针通过刚毅的皮肤时易引起套管口的裂开，易形成置管困难而穿刺失败。

7.穿刺顺利后应将导管内的气体抽出注入生理盐水，以防固定导管时血液在导管内凝固。

8.缝线固定导管时，应防护缝针侵扰导管。

9.应掌持多种进路穿刺技艺，不可强调某一进路的顺利率高而反复进行穿刺，不然加多血管毁伤及未必。

10.若在表露景况下穿刺，因病东谈主有自主呼吸，经穿刺针摈弃导管时，应嘱病东谈主屏住气，暂停呼吸，以免发生空气栓塞。

11.由于静脉压时常偏低，收受厘米水柱测压计测定CVP，易受气谈压的改变而影响其数值，监测CVP时，为保险所测得压力数据精确，最佳遴荐电子换能器。

12.当需要穿刺左侧颈内静脉时，因该侧颈内静脉与锁骨下静脉汇合成左头臂静脉后形成一定角度，防卫扩皮器干预不要太深，以免毁伤血管。

13.如穿刺针误入动脉或难以详情是否静脉，则应拔出穿刺针充分压迫，一般穿入动脉需压迫 10min 阁下，阐明无出血后再连接穿刺，如有彰着血肿提倡调动其他部位。

14.幸免统一部位反复穿刺，可更换其他部位，以减少组织和血管的毁伤。

15.颈内静脉穿刺对体位条款较高，正确的体位是穿刺顺利的前提；合并心力短少、难以伏卧的患者提倡作念股静脉置管。

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